鄂尔多斯市城镇无业居民医疗保险试行办法
发布日期:2018-12-03     来源:鄂尔多斯市人力资源和社会保障局                                     【打印】【关闭


    第一章 总则

  第一条 为进一步完善我市的医疗保障体系,切实维护城镇无业居民的基本医疗需求, ,使这些既无土地又无工作的人员病有所医,避免因病致贫、因病返贫现象的发生,以促进我市经济的发展和社会的稳定。根据我市实际,特制定本试行办法。

  第二条 建立城镇无业居民医疗保险的原则:

  (一)坚持以人为本、自愿参与、互助共济和普遍受益的原则;

  (二)城镇无业居民医疗保险的水平要与全市经济发展水平相适应,实行“低水平、广覆盖”,从制度上消除我市医疗保障政策体系留下的“死角”;

  (三)城镇无业居民医疗保险以旗区为统筹单位,分块运作;

  (四)城镇无业居民医疗保险费由个人和地方财政共同负担;

  (五)城镇无业居民医疗保险不设立个人帐户,只建立住院统筹和大额医疗保险,重点减轻城镇无业居民的大病医疗负担;

  (六)城镇无业居民医疗保险实行以收定支,实现基金的收支平衡。

  第三条 凡具有鄂尔多斯市城镇户籍的无业人员,年龄在女45周岁、男50周岁以上的,均可参加户籍所在地的城镇无业居民医疗保险。

  已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员不包括在上述范围内。

  第二章 城镇无业居民医疗保险资金的筹集

   第四条 城镇无业居民医疗保险费按照政府财政补贴为主、个人缴费为辅的原则筹集。个人按每人每年40元缴费,地方财政按参保人数每人每年补助100元。东胜地区的城镇无业居民由市级财政和东胜区财政各承担5元。为保证城镇无业居民医疗保险的顺利实施,当一个统筹年度参保人数不满10000人时,地方财政按100万元给予补贴;参保人员超过10000人,地方财政按实际人数进行补贴。

  第五条 按照权利与义务对等的原则,城镇无业居民医疗保险的缴费年限要和待遇支付挂钩,鼓励城镇无业居民的连续缴费。

  第六条 城镇无业居民医疗保险要实行收支两条线管理,建立城镇无业居民医疗保险基金财政专户,单独立帐,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

  第七条 城镇无业居民医疗保险费按年收缴,城镇无业居民应于每年1-3月份,持本人身份证、户口本,将个人应缴部分缴至医疗保险经办机构。有条件的地区也可以社区为单位,由社区社会保障经办机构具体负责城镇无业居民医疗保险费用的参保登记和缴费手续。财政补贴部分由各级财政按季度划拨到城镇无业居民医疗保险基金财政专户。

  第八条 个人不按时缴费的,不享受医疗保险待遇,其发生的医疗费用一律不予支付。中断缴费后,再次缴费的,视为首次参保。

  第三章 城镇无业居民医疗保险的管理

  第九条 市劳动和社会保障局负责城镇无业居民医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。旗区医保经办机构为城镇无业居民医疗保险的具体经办部门。市医疗保险基金管理中心对旗区的城镇无业居民医疗保险进行指导,并做好数据统计工作;旗区医疗保险经办机构负责辖区内的城镇无业居民医疗保险的参保登记、费用征收和待遇审核等工作。

  第十条 城镇无业居民医疗保险费用形成城镇无业居民医疗保险资金,用于保障城镇无业居民的基本医疗需求。城镇无业居民医疗保险资金包括:

  (一) 城镇无业居民个人缴纳的医疗保险费;

  (二) 各级财政补贴的城镇无业居民医疗保险费;

  (三) 利息收入。

  第十一条 城镇无业居民医疗保险资金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的资金本息,按三个月期整存整取银行存款计息;存入财政专户的沉淀资金,比照三年期整存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

  第十二条 城镇无业居民医疗保险资金由医疗保险经办机构负责筹集、管理和支付。医疗保险经办机构要建立健全资金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

  第十三条 医疗保险经办机构的事业经费不得从资金中提取,由财政预算解决。

  第十四条 参保人员有新增、死亡、停止缴费的,要及时到医疗保险经办机构办理申报、注销等手续。医疗保险机构也要加强反欺诈工作,做好对城镇无业居民的管理工作。

  第四章 城镇无业居民医疗保险资金的支付

  第十五条 城镇无业居民医疗保险资金主要用于支付医治基本医疗保险《病种目录》所列疾病的住院或紧急抢救的医疗费用和经批准的特殊慢性疾病和老年性疾病的门诊医疗费用,但超出基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务设施标准》的用药和医疗服务费用,城镇无业居民医疗保险资金不予支付。

  第十六条 住院医疗费的支付:参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中,先由个人承担一定数额费用,称为住院医疗费用起付标准。起付标准按300元计算。超过起付标准以上的部分,由统筹金和个人按照“分段计算、累加支付”的办法支付。支付比例见下表:

  住院医疗费(元) 报销比例(%) 三级乙等及以上医院 其他医疗机构 301-5000 40 45 5001-10000 45 50 10001-15000 50 55 15001-20000 55 60 20001以上 70 75

  第十七条 城镇无业居民医疗保险实行待遇支付和缴费年限挂钩制度:首次参加城镇无业居民医疗保险资金的最高支付限额为3万元;连续缴费满5年后(不包括第五年),最高支付标准不超过5万元。

  第十八条 随着地区经济的发展,缴费标准、起付标准、报销比例和最高支付限额可作适当调整。

  第十九条 本市城镇职工基本医疗保险定点医院为城镇无业居民医疗保险定点医院。

  第二十条 参保人员实行IC卡管理,患者在定点医疗机构发生的医疗费用中属城镇无业居民医疗保险统筹基金支付的部分,首先在医院记账,月底经医疗保险经办机构审核后,支付相关费用。

  第二十一条 参保人员需住院治疗的,必须持IC卡办理住院登记手续,并在患者住院后两个工作日内,到医疗保险经办机构办理住院申报手续,医疗保险经办机构对住院实行回访制度,需住院、转诊的必须再办理审批手续。凡不办理住院申报或转院审批手续的,其所发生的医疗费不予报销。

  第二十二条 根据就近医疗的原则,参保人员必须在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医治疗。参保人员因病情确需转往统筹地区以外的医疗住院治疗的,必须由当地级别最高医院提出转院理由,院长签字,持转院证明、病情摘要,到医疗保险经办机构备案。参保人员外出旅游、探亲期间在异地发生的住院费用,凭异地医院的有效单据、诊断书、费用明细表、病历复印件等,到医疗保险经办机构报销。

  第二十三条 参保人员因打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故、自杀、自残等发生的医疗费用,城镇无业居民医疗保险资金不予支付。

  第二十四条 参保人员持医疗保险经办机构统一印发的《城镇无业居民医疗保险卡》作为就医、报销医疗费的凭证。《城镇无业居民医疗保险卡》不得出让、转借。

  第五章 考核和监督

  第二十五条 建立城镇无业居民医疗保险资金监督制度。城镇无业居民医疗保险资金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门代表、参保人员代表、医疗机构代表和有关专家参加的城镇无业居民医疗保险资金监督组织,加强对城镇无业居民医疗保险资金的社会监督。

  第二十六条 各级劳动行政部门在对基本医疗保险定点医疗机构的检查和考核过程中,要加入对参加城镇无业居民医疗保险人员服务质量的内容,实施监督。

  第六章 罚 则

  第二十七条 凡不属于本办法规定范围的人员参加了城镇无业居民医疗保险的,如虚报年龄、已参加养老保险等,一经核实,其个人缴费不予退还,报销的医疗费用予以追回。数额巨大的,移交司法机关处理。

  第二十八条 医疗保险经办机构有下列行为之一的,由主管部门责令其改正,并对负责人、直接责任人依法给予行政处分,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任:

  (一) 贪污、挪用城镇无业居民医疗保险资金的;

  (二) 违反规定,乱报乱支,造成资金损失的;

  (三) 擅自减、免、缓或者增加参保人员应缴费用的。

  第七章 附 则

  第二十九条 本办法由鄂尔多斯市劳动和社会保障局负责解释。

  第三十条 本办法从2007年1月1日起执行。