医疗保险统筹基金管理使用政策解读
发布日期:2018-12-03     来源:市劳动和社会保障局                                     【打印】【关闭


1、统筹基金的来源和支付范围

缴费单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户的部分后,建立统筹基金。统筹基金只能用来支付符合《病种目录》、在《药品目录》和《医疗服务设施》范围内的药品费、检查费、诊疗费、医疗服务设施费和其他医疗服务费用。

2、统筹基金中的起付标准

所谓统筹基金的起付标准是指参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,先由职工个人承担的一定数额的医疗费用,即俗称的“门槛费”。我市市直统筹基金的起付标准为当年第一次住院为600元,参保职工在一个统筹年度内多次住院的,起付标准依次降低200元,最低不低于200元。医疗照顾人员的起付标准减半执行。

3、统筹基金中的最高支付限额

所谓统筹基金的最高支付限额,就是通常所说的“封顶线”,是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额,我市统筹基金最高支付限额为上年度社会平均工资的4倍(单位人均缴费达不到上年度社会平均工资80%的,最高支付限额按单位平均工资的4倍掌握)。最高支付限额以外的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,可通过大额医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。目前我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额为22万。

4、统筹基金中的特检特治费用

特殊检查和特殊治疗是指住院期间所做的超过80元以上的检查和治疗,特殊检查和特殊治疗费用先由个人自付20%,然后按规定在统筹基金中报销。

5、统筹基金的支付办法和比例

   201071起城镇职工基本医疗保险统筹基金支付住院报销比例,由原来的平均70%提高至平均90%。其中在职职工统筹基金支付本市三级乙等及以上医院住院报销比例为90%,其他医疗机构住院报销比例为92%;退休职工统筹基金支付本市三级乙等及以上医院住院报销比例为92%,其他医疗机构住院报销比例为94%;在职职工统筹基金支付异地(鄂尔多斯市以外地区)医院住院报销比例为88%,退休职工统筹基金支付异地医院住院报销比例为90%;副地级以上领导干部(含副地级)、享受厅级医疗保险待遇的高级专业技术人员和享受国家特殊津贴人员,统筹基金支付比例在上述同类人员基础上分别提高5%